AG München: Privat Krankenversicherter muss einzureichende Rechnung auf Richtigkeit überprüfen

Ein privat Krankenversicherter ist nach einer am 24.02.2014 veröffentlichten Entscheidung des Amtsgerichts München verpflichtet, bei der Versicherung einzureichende Rechnungen darauf zu überprüfen, ob die tatsächlich vorgenommene Behandlung abgerechnet wird. Hat der Versicherte auch nur leicht fahrlässig nicht bemerkt, dass in der Rechnung des Arztes Behandlungen abgerechnet sind, die tatsächlich nicht erbracht wurden, kann die Versicherung die Erstattungsleistungen dafür von ihm zurückverlangen

Eine privat versicherte Münchnerin erhielt im Jahr 2003 eine Bioresonanztherapie bei einem Arzt für bioenergetische Medizin und Naturheilverfahren. In der Rechnung wurden vom Arzt zudem eine Akkupunkturbehandlung und eine Infiltrationsbehandlung abgerechnet, obwohl er diese Behandlungen tatsächlich nicht vorgenommen hatte. Die Patientin reichte die Arztrechnung bei ihrer Privatversicherung ein, ohne dies zu monieren. Die Behandlungskosten wurden ihr von ihrer Krankenversicherung erstattet.

Nachdem die Krankenversicherung im April 2012 davon Kenntnis erlangt hatte, dass die von ihr erstatteten Leistungen nicht erbracht worden waren, forderte sie den Erstattungsbetrag von der Patientin zurück. Die Versicherungsnehmerin weigerte sich, das Geld zurückzuzahlen. Sie argumentiert, sie habe nicht bemerkt, dass in der Rechnung andere Positionen aufgeführt waren als die tatsächlich vorgenommenen Leistungen. Für einen medizinischen Laien sei es nicht nachvollziehbar, ob tatsächlich eine Akkupunkturbehandlung oder eine Bioresonanztherapie durchgeführt wurde.

Die zuständige Richterin gab der Versicherung Recht und entschied, dass die Patientin den von ihrer Versicherung erstatteten Betrag zurückzahlen muss. Denn für den Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung bestehe zumindest die nebenvertragliche Pflicht, die von ihm bei seinem Versicherer eingereichte Rechnung darauf zu prüfen, ob die darin aufgeführten Leistungen auch tatsächlich durchgeführt wurden. Die Rechnung sei auf ihre Plausibilität zu prüfen und die Versicherung müsse auf etwaige Ungereimtheiten hingewiesen werden. Denn dem Versicherungsunternehmen sei es naturgemäß nicht möglich, selbst Einblick in die tatsächlich durchgeführten Behandlungen zu nehmen.

AG München, Urteil vom 04.07.2013 – 282 C 28161/12

(Quelle: Beck online)

Rücktrittsrecht des Versicherers bei arglistiger Verletzung der Anzeigepflicht trotz fehlerhafter Belehrung

Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 1 VVG arglistig, so kann der Versicherer nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs auch dann vom Vertrag zurücktreten, wenn er den Versicherungsnehmer nicht entsprechend den Anforderungen des § 19 Abs. 5 VVG belehrt hat.

Der Kläger begehrt die Feststellung des Fortbestands einer privaten Krankenversicherung. Nach vorausgegangenem Abschluss eines Maklervertrags mit einem Versicherungsvermittler beantragte er 2010 bei der Beklagten den Abschluss einer Kranken- und Pflegeversicherung. Die Frage nach Krankheiten und Beschwerden in den letzten drei Jahren beantwortete der Kläger unvollständig, die Frage nach psychotherapeutischen Behandlungen gar nicht. In der Folge erhielt die Beklagte ein weiteres Antragsformular, in dem diese Fragen mit «nein» beantwortet wurden. Die Beklagte stellte darauf einen Versicherungsschein aus.

Im Jahr 2011 erklärte die Beklagte den Rücktritt vom Vertrag, weil der Kläger ihr verschiedene erhebliche Erkrankungen verschwiegen habe. 2012 erklärte sie noch die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung. Die Klage hatte in I. und II. Instanz keinen Erfolg, wobei das OLG die Anfechtung des Versicherers mangels Wahrung der Anfechtungsfrist des § 124 Abs. 1 BGB als unwirksam, den Rücktritt jedoch als wirksam ansah. Nur der Rücktritt ist noch Gegenstand des Revisionsverfahrens. Die Revision des Klägers blieb erfolglos.

Der beklagte Versicherer sei gemäß § 19 Abs. 1 und 2 VVG zum Rücktritt vom Versicherungsvertrag berechtigt gewesen, so der BGH. Der arglistig handelnde Versicherungsnehmer könne sich nicht mit Erfolg auf eine Verletzung der Pflicht des Versicherers berufen, ihn über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung zu belehren. Der Versicherer könne im Fall einer arglistigen Täuschung durch den Versicherungsnehmer auch dann vom Vertrag zurücktreten, wenn er den Versicherungsnehmer im Antragsformular entgegen den Anforderungen des § 19 Abs. 5 VVG nicht oder nicht ausreichend belehrt habe. Entscheidend hierfür sei, dass die Belehrungspflicht zum Schutz des Versicherungsnehmers angeordnet sei (s. BT-Drucks. 16/3945 S. 65), der arglistig handelnde Versicherungsnehmer aber nicht gleichermaßen schutzwürdig sei (z.B. BGH, Urteil vom 12.03.1976 – IV ZR 79/73, VersR 1976, 383).

Dies ergebe sich auch aus gesetzessystematischen Erwägungen. Die in § 19 Abs. 5 VVG geregelte Belehrungspflicht des Versicherers gelte nur für die Fälle des § 19 Abs. 2 bis 4 VVG. Im Fall einer Anfechtung wegen arglistiger Täuschung nach § 22 VVG in Verbindung mit § 123 BGB sei eine solche Belehrung im Gesetz nicht vorgesehen. Der Gesetzgeber habe auch in § 21 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 2, 28 Abs. 3 Satz 2 VVG den arglistig handelnden Versicherungsnehmer als weniger schutzwürdig erachtet. Vergleichbar sei auch die Regelung des § 28 Abs. 4 VVG

Der Verzicht auf das Belehrungserfordernis bei Arglist entspreche auch der früheren Relevanzrechtsprechung zu § 6 Abs. 3 VVG a. F. (z.B. BGH, a.a.O.).

Der Versicherungsnehmer könne sich auch nicht darauf berufen, dass er gegenüber dem von ihm eingeschalteten Versicherungsmakler wahrheitsgemäße Angaben gemacht habe. Arglistiges Verhalten seines Maklers müsse sich der Versicherungsnehmer nach ständiger Rechtsprechung gemäß § 166 Abs. 1 BGB zurechnen lassen. Ein Ausnahmefall, in dem eine derartige Zurechnung nicht zu erfolgen habe, sei nicht ersichtlich. Insbesondere sei der Makler nicht dadurch, dass der Versicherer beim Makler eine Nachfrage zu dem ersten Versicherungsantrag geschickt habe, nun im Interessenkreis des Versicherers tätig geworden.

BGH, Urteil vom 12.03.2014 – IV ZR 306/13

(Quelle: beck-fachdienst Versicherungsrecht – FD-VersR 2014, 356827)

Versicherer kann nach Falschangaben trotz mangelhafter Belehrung vom Vertrag zurücktreten

Der Versicherer ist zum Rücktritt vom Versicherungsvertrag berechtigt, selbst wenn er über die möglichen Folgen von Falschangaben nicht ausreichend belehrt hat, wenn der Versicherungsnehmer oder der für ihn handelnde Makler arglistig falsche Angaben im Antrag gemacht haben. Das hat der Vierte Zivilsenat des Bundesgerichtshofs entschieden.

Der Kläger, der zuvor mit einem Versicherungsvermittler einen Maklervertrag geschlossen hatte, hatte im Jahr 2010 bei dem beklagten Versicherer einen Antrag auf Abschluss einer Kranken- und Pflegeversicherung gestellt. Damals waren die Fragen nach Krankheiten und Beschwerden unvollständig und die nach psychotherapeutischen Behandlungen nicht beantwortet worden. In der Folge erhielt die Beklagte ein weiteres Antragsformular, in dem diese Fragen mit «nein» beantwortet wurden. Die Versicherung stellte hierauf einen Versicherungsschein aus.

Die Versicherung erklärte mit Schreiben vom 22.09.2011 den Rücktritt vom Vertrag, weil der Kläger ihr verschiedene erhebliche Erkrankungen verschwiegen hatte. Später erklärte sie noch die Anfechtung ihrer Vertragserklärung wegen arglistiger Täuschung. Die auf Feststellung gerichtete Klage, dass der Vertrag weder durch Rücktritt noch durch Anfechtung beendet ist, hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg.

Auch der BGH hielt den Rücktritt des Versicherers für berechtigt. Der arglistig handelnde Versicherungsnehmer könne sich nicht mit Erfolg auf eine Verletzung der Pflicht des Versicherers, ihn über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung zu belehren, berufen. Der Versicherer könne im Fall einer arglistigen Täuschung durch den Versicherungsnehmer mithin auch dann vom Vertrag zurücktreten, wenn er den Versicherungsnehmer im Antragsformular entgegen den Anforderungen des § 19 Abs. 5 VVG nicht oder nicht ausreichend belehrt habe. Entscheidend hierfür sei, dass die Belehrungspflichten zum Schutz des Versicherungsnehmers angeordnet sind, der arglistig handelnde Versicherungsnehmer aber nicht gleichermaßen schutzwürdig sei.

Der Versicherungsnehmer könne sich ferner auch nicht darauf berufen, er habe gegenüber dem von ihm eingeschalteten Versicherungsmakler wahrheitsgemäße Angaben gemacht, erklärte der BGH weiter. Vielmehr müsse er sich nach der gefestigten Rechtsprechung des Senats grundsätzlich das arglistige Verhalten des Maklers zurechnen lassen. Ein Ausnahmefall, in dem eine derartige Zurechnung nicht in Betracht kommt, lag laut Gericht im Streitfall nach den für das Revisionsverfahren bindenden Feststellungen des Berufungsgerichts nicht vor.

BGH, Urteil vom 12.03.2014 – IV ZR 306/13

(Quelle: Beck online)

LG Stuttgart: Klauseln in Kapitallebens- und privaten Rentenversicherungen der Stuttgarter Lebensversicherung AG sind ungültig

Die Stuttgarter Lebensversicherung AG darf bestimmte Klauseln zur Kündigung, zur Beitragsfreistellung und zum Stornoabzug in Kapitallebens- und privaten Rentenversicherungen nicht mehr verwenden. Dies hat das Landgericht Stuttgart entschieden und damit einer Klage der Verbraucherzentrale Hamburg entsprochen (Urteil vom 19.11.2013, Az.: 11 O 47/13).

Der Stuttgarter Versicherer habe wie viele andere Unternehmen der Branche in seinen Kapitallebens- und privaten Rentenversicherungsverträgen Klauseln verwendet, die nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung unrechtmäßig sind, weil in deren Folge Kunden wegen einer nachteiligen Verrechnung von Abschlusskosten und Provisionen sowie einer Art Kündigungsstrafe, dem sogenannten Stornoabzug, bei vorzeitiger Kündigung ihrer Verträge oft mehrere Tausend Euro verlören, erläutert die Verbraucherzentrale. Das aktuelle Urteil reihe sich in eine Reihe von Prozessen ein, die sie seit 2007 gegen die Versicherungswirtschaft führe. Der Fall der Stuttgarter Lebensversicherung zeige erneut, dass die Versicherungsunternehmen nicht selbst aktiv werden, um ihre Kunden ordnungsgemäß zu entschädigen.

LG Stuttgart, Urteil vom 19.11.2013 – 11 O 47/13

(Quelle: beck online)

Krankenversicherung – Erstattung der Kosten einer prädiktiven Gendiagnostik

Die Kosten einer prädiktiven Gendiagnostik eines gesunden Versicherten stellen keine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des § 192 Abs. 1 VVG dar und sind somit nicht erstattungsfähig. Der Versicherte kann nach einem Urteil des Landgerichts Stuttgart nicht erwarten, dass grenzenlos alle, nicht im Zusammenhang mit einer Erkrankung stehenden Untersuchungen seines Körpers vom Leistungsumfang der Krankenversicherung erfasst sind.

Die Klägerin begehrt als Vertragspartnerin der beklagten Versicherungsgesellschaft aus einem 1998 abgeschlossenen Krankenversicherungsvertrag die Erstattung eines Rechnungsbetrages aus dem Juni 2011 für die Durchführung einer prädiktiven Gendiagnostik. Die Klägerin hatte aufgrund von früheren Erkrankungen Familienangehöriger die Sorge, dass bei ihr das genetische Risiko einer Kanziomerkrankung erhöht sei. Die Parteien sind übereinstimmend der Meinung, dass es sich bei der prädiktiven Gendiagnostik weder um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, noch um eine ambulante Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen im Sinne des § 192 Abs. 1 VVG und des § 1 Abs. 2 der in den Vertrag einbezogenen AVB handelt. Die Klägerin steht indes abweichend von der Beklagten auf dem Rechtsstandpunkt, dass die prädiktive Gendiagnostik dennoch Gegenstand des gesetzlichen und vertraglichen Leistungsumfanges der privaten Krankenversicherung nach § 192 Abs. 1 VVG, § 1 Abs. 2 AVB sei.

Nach Auffassung des LG Stuttgart steht der Klägerin kein Anspruch auf Erstattung des Rechungsbeitrages zu, da die prädiktive Gendiagnostik als Untersuchung eines gesunden Menschen keine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des § 192 Abs. 1 VVG darstellt. Die Vorschrift enthalte auch keine planwidrige Regelungslücke, die durch richterliche Rechtsfortbildung geschlossen werden müsse. Der Wortlaut des § 192 Abs. 1 VVG sei eindeutig, die prädiktive Gendiagnostik sei nicht erfasst. Die prädiktive Gendiagnostik habe das Ziel der positiven oder negativen Einschätzung eines genetisch erhöhten Erkrankungsrisikos. Eine solche Untersuchung werde gerade dann vorgenommen, wenn die Erkrankung noch nicht vorliegt. Eine medizinisch notwendige Heilbehandlung setze aber begrifflich eine Erkrankung voraus. Die Klägerin dagegen sei nicht krank gewesen und habe einer Heilbehandlung nicht bedurft.

Ob eine prädiktive Gendiagnostik in Zukunft Bestandteil des gesetzlichen Leistungsumfangs des § 192 Abs. 1 VVG werden soll, sei eine rechtspolitische Frage. Dementsprechend sei die medizinische und versicherungswirtschaftliche Fachdiskussion zu Nutzen und Kosten der prädiktiven Gendiagnostik auch keine der richterlichen Rechtsfortbildung, sondern vielmehr eine der Rechtspolitik.

Ein Anspruch ergebe sich auch nicht aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit § 1 Abs. 2 AVB. § 192 Abs. 1 VVG eröffne zwar die Möglichkeit auch weitere Leistungen in den Versicherungsvertrag einzubeziehen. Die prädiktive Gendiagnostik sei aber von den Parteien nicht zum Vertragsgegenstand gemacht worden.

Auch der von der Klägerin angesprochene § 305c Abs. 2 BGB sei nicht einschlägig, weil § 1 Abs. 2 AVB keine Grundlage für Auslegungszweifel enthalte. Die Klausel entspreche nach Aufbau und Inhalt nahezu wörtlich der gesetzlichen Regelung des § 192 Abs. 1 VVG. Die nahezu gesetzesgleiche Regelung des § 1 Abs. 2 AVB könne niemanden überraschen und sie eröffne nach § 307 BGB eine nur ganz eingeschränkte Inhaltskontrolle der Vertragsbedingungen. Der Versicherte könne nicht erwarten, dass grenzenlos alle, nicht im Zusammenhang mit einer Erkrankung stehenden Untersuchungen seines Körpers vom Leistungsumfang der Krankenversicherung erfasst sind. Die gesetzeskonforme Eingrenzung des vertraglichen Leistungsumfangs auf den vom Gesetz vorgesehenen Bereich benachteilige den Versicherten daher nicht.

Auch eine Vertragsauslegung gemäß §§ 133, 157 BGB führe nicht dazu, dass nach dem übereinstimmenden (mutmaßlichen) Parteiwillen die Kosten der prädiktiven Gendiagnostik Gegenstand des Versicherungsvertrages sein sollen. Die Klägerin konnte beim Vertragsschluss aus Sicht des objektiven Empfängerhorizonts nicht davon ausgehen, dass ein frei gewählter Leistungsumfang und Tarif automatisch mehr biete, als im Gesetz vorgesehen, so das LG Stuttgart.

LG Stuttgart, Urteil vom 19.12.2012 – 13 S 131/12

(Quelle: Beck online)

Versicherungsschutz in der Auslands-Reisekrankenversicherung bei akuten und unerwarteten Erkrankungen

Ist in einer Auslands-Krankenversicherung der Versicherungsschutz auf akute und unerwartete Erkrankungen beschränkt, kommt es auf die subjektive Sicht des Versicherten an, wobei entscheidend ist, welche konkreten Informationen durch die behandelnden Ärzte erteilt wurden. Die Beweislast für das Vorliegen einer vom Versicherungsschutz umfassten Erkrankung liegt beim Versicherungsnehmer bzw. bei der versicherten Person.

Der Kläger begehrt von der Beklagten Leistungen aus einer Auslands-Krankenversicherung für Behandlungskosten seiner inzwischen verstorbenen Ehefrau. Im Juni 2008 wurde bei der Ehefrau des Klägers im Rahmen einer stationären Erkrankung wegen eines Pleuraergusses (Flüssigkeit im Brustkorb) eine unheilbare, metastasierende Pleurakarzinose festgestellt, weswegen sie sich bis 17.07.2008 im Krankenhaus befand. Am 19.07.2008 flogen der Kläger und seine Ehefrau zu einem Verwandtenbesuch nach Spanien. Dort begab sich die Ehefrau am 25.07.2008 in stationäre Behandlung, die 43 Tage andauerte. Der Kläger begehrt Erstattung der hierdurch angefallenen Kosten sowie seiner Flug- und Verpflegungskosten abzüglich der Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse. Er macht geltend, seine Frau habe sich in Spanien wegen eines Nachlaufens des Pleuraergusses als Notfallpatientin in Behandlung begeben müssen. Der beklagte Versicherer machte geltend, dass nach den Bedingungen der Auslands-Krankenversicherung Krankheitskosten nur bei akuten, unerwarteten Erkrankungen, bei Verletzungen und Tod vom Versicherungsschutz umfasst seien und dass es sich hier nicht um eine unerwartete Erkrankung gehandelt habe. Das Landgericht wies die Klage ab. Die Berufung des Klägers blieb erfolglos.

Der Kläger habe gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Kostenerstattung. Die Beweislast für das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen liege beim Kläger. Der Begriff der „akuten Erkrankung“ sei nach dem Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers dahin auszulegen, dass durch das Vorliegen einer chronischen Grunderkrankung nicht von vornherein jede weitere Erkrankung, die eine Folge jener Grunderkrankung ist, vom Versicherungsschutz ausgenommen sein solle, sondern dass der Versicherungsschutz jede nachteilige Veränderung des Gesundheitszustandes, die sich von einem Tag auf den anderen einstelle, erfasse, mithin bei neu und plötzlich auftretenden Erkrankungen Versicherungsschutz bestehe (BGH, r+s 2012, 135). Eigenständige Vorerkrankungen, die lediglich Risikofaktoren bzw. prädisponierende Erkrankungen darstellten, seien nicht geeignet, den Versicherungsschutz für sekundär hierauf beruhende Akuterkrankungen auszuschließen.

Auch bei der Auslegung des Begriffs der „unerwartet“ aufgetretenen Erkrankung sei auf die subjektive Sicht des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person abzustellen, wobei entscheidend sei, welche Informationen der versicherten Person durch behandelnde Ärzte konkret gegeben worden seien (BGH, a.a.O.).

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme stehe nicht fest, dass der Pleuraerguss, der nach dem Vortrag des Klägers die stationäre Behandlung erforderlich gemacht habe, während der Auslandsreise akut und unerwartet eingetreten sei. Der Ehefrau des Klägers sei die Art ihrer Erkrankung von den Ärzten mitgeteilt worden. Auf die Möglichkeit des Nachlaufes des Ergusses sei hingewiesen worden. Der Kläger habe nicht beweisen können, dass ihm und seiner Frau die Auslandsreise von den Ärzten als unbedenklich dargestellt worden sei.

In den bei Prölss/Martin (VVG 28. Aufl., VB-Reisekranken) kommentierten Musterbedingungen ist nur von einer akuten Erkrankung die Rede. Hierbei handelt es sich um ein ausschließlich objektives Merkmal. Ein subjektives Element tritt nur hinzu, soweit in den Bedingungen als Anspruchsvoraussetzung zusätzlich normiert ist, dass die Erkrankung unerwartet oder unvorhergesehen eingetreten ist.

Nach Knappmann (in Prölss/Martin, a.a.O. § 1 Rdn. 2 f.) schadet insofern nur eine grob fahrlässige Verkennung der Situation, für die nicht der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person, sondern der Versicherer darlegungs- und beweispflichtig ist, wobei dann auf Versichertenseite eine sekundäre Darlegungslast zu fordern ist, welche Informationen und Empfehlungen von Seiten der Ärzte erteilt wurden.

OLG Köln, Urteil vom 18.05.2012 – 20 U 111/11

(Quelle: beck-fachdienst Versicherungsrecht – FD-VersR 2013, 343979)

OLG Celle: Voraussetzungen für Ende der Ruhenszeit und für Zurückwechseln aus Basistarif in ursprünglichen Tarif in der Privaten Krankenversicherung

Kommt es bei einem privaten Krankenversicherungsvertrag aufgrund Prämienverzugs kraft Gesetzes zu einem Wechsel in den Basistarif, führt der Ausgleich der Zahlungsrückstände nicht automatisch zum Aufleben des ursprünglichen Versicherungsschutzes. Vielmehr wird die Versicherung im Basistarif fortgeführt. Hat der Versicherer die Leistungen aus dem Versicherungsvertrag bereits vor dem Wechsel in den Basistarif ruhend gestellt, dauert die Ruhenszeit nach dem Wechsel in den Basistarif unverändert an.

Der Antragsteller begehrt Prozesskostenhilfe für eine Klage auf Feststellung, dass er beim Antragsgegner nicht mehr im Basistarif, sondern im ursprünglich vereinbarten Tarif versichert ist, sowie für eine Klage auf Erstattung von Heilbehandlungskosten. Der Antragsteller unterhält beim Antragsgegner seit 01.01.1995 eine private Krankenversicherung. Anfang 2010 geriet er mit den Beitragszahlungen in Verzug. Nach mehreren Mahnungen stellte der Versicherer Mitte 2010 das Ruhen der Versicherung fest und stellte später die Versicherung zum 01.02.2012 gemäß § 193 Abs. 6 VVG in den Basistarif um. Auch die Leistungen aus dem Basistarif stellte er ruhend. Am 12.03.2012 wurde das Insolvenzverfahren über das Vermögen des Antragstellers eröffnet. Später beantragte der Antragsteller, ihn aus Kulanzgründen wieder in den ursprünglichen Tarif einzustufen. Der Antragsgegner machte dies u.a. von einer vorherigen Gesundheitsprüfung sowie vom Ausgleich der bestehenden Rückstände abhängig. Das Landgericht wies die PKH-Anträge auf Feststellung sowie auf Kostenerstattung i.H.v. 556,20 Euro zurück. Über weitere, später gestellte PKH-Anträge für eine Klage auf Kostenerstattung hat das LG noch nicht entschieden. Die Beschwerde des Antragstellers blieb erfolglos.

Die beabsichtigten Klagen hätten keine hinreichende Aussicht auf Erfolg. Die Voraussetzungen für eine Fortführung des Versicherungsvertrags im Basistarif nach § 193 Abs. 6 Satz 9 VVG hätten unstreitig vorgelegen. Dass zu einem späteren Zeitpunkt das Insolvenzverfahren eröffnet worden sei, führe nicht zu einem rückwirkenden Wegfall des kraft Gesetzes eingetretenen Tarifwechsels. Durch eine Befriedigung der Rückstände könne der Versicherungsnehmer gemäß § 193 Abs. 6 VVG lediglich erreichen, dass die Ruhenszeit ende. Das habe aber nichts mit der Frage zu tun, in welchem Tarif der Antragsteller zu versichern sei. Ein Ruhen von Leistungen komme in jedem Tarif innerhalb einer Pflichtversicherung nach § 193 Abs. 3 VVG in Betracht. Komme es im Basistarif zu einem Ruhen von Leistungen, habe die Befriedigung der Rückstände lediglich zur Folge, dass der Anspruch auf volle Leistung aus dem Basistarif wieder auflebe. Ein automatischer Wechsel aus dem Basistarif zurück in den ursprünglichen Tarif werde dadurch nicht bewirkt.

Ein Wechsel vom Basistarif in einen anderen Tarif komme lediglich unter den Voraussetzungen des § 204 Abs. 1 Satz 1 VVG in Betracht. Dies setze u.a. einen Antrag des Antragstellers sowie eine vorherige Gesundheitsprüfung voraus. Unstreitig lägen diese Voraussetzungen derzeit nicht vor. Darüber hinaus sei der Versicherer im Falle eines Antrags auf Wechsel in einen höherwertigen Tarif gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 VVG berechtigt, die Fortführung des Versicherungsvertrags zu den neuen Konditionen mit einem Leistungsausschluss oder einem Risikozuschlag und einer Wartezeit zu verbinden. Ob der Antragsgegner unter diesen Voraussetzungen zur Annahme eines Antrags verpflichtet sei, bedürfe derzeit keiner Entscheidung. Nur vorsorglich wies der Senat darauf hin, dass eine Pflicht zur Annahme eines Antrags auf Wechsel in einen höherwertigen Tarif mit dem in § 193 Absatz 5 VVG auf den Basistarif beschränkten Kontrahierungszwang kaum in Einklang gebracht werden könne (vgl. Marko, Private Krankenversicherung, Rn. 135).

Die beabsichtigte Leistungsklage auf Zahlung von 556,20 Euro habe für sich genommen vor dem Landgericht schon mangels sachlicher Zuständigkeit keine Aussicht auf Erfolg. Über die angekündigte Klageerweiterung habe das LG noch nicht entschieden.

Vorsorglich erteilte der Senat hierzu weitere Hinweise: Während der Ruhenszeit hafte der Versicherer gemäß § 193 Abs. 6 Satz 6 VVG ausschließlich für Aufwendungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Mit dem Wechsel in den Basistarif und der anschließenden Wiederaufnahme der laufenden Prämienzahlung durch den Antragsteller habe die Ruhenszeit nicht geendet. Vielmehr blieben auch die Leistungen im Basistarif weiter ruhend. Hierfür spreche bereits der Gesetzeswortlaut, wonach im Hinblick auf die Fortsetzung der Versicherung im Basistarif § 193 Abs. 6 Satz 6 VVG unberührt bleibe. Hierfür spreche weiter, dass es sich beim Wechsel in den Basistarif nicht um den Abschluss eines neuen Vertrages, sondern um die Fortführung des ursprünglichen Vertrages handle. Auch sehe § 8 Abs. 6 Satz 7 MB/KK eine Fortdauer der Ruhenszeit beim Wechseln in den Basistarif ausdrücklich vor.

OLG Celle, Beschluss vom 12.03.2013 – 8 W 13/13 (Quelle: beck-fachdienst Versicherungsrecht – FD-VersR 2013, 34500)

Krankentagegeldversicherung – Zulässigkeit einer Klausel, die die Herabsetzung des Krankentagegeldes beim Absinken des Einkommens vorsieht

Eine Klausel, die die Herabsetzung der Höhe des Krankentagesgeldes und des Versicherungsbeitrages für die Zukunft beim Absinken des Nettoeinkommens des Versicherungsnehmers vorsieht, ist nach Auffassung des Oberlandesgerichts München weder ungewöhnlich noch unangemessen.

Der Kläger verlangt von der beklagten Versicherung Krankentagegeldleistungen sowie die Feststellung, dass in seinem bestehenden Krankentagegeldversicherungsvertrag die ursprünglich vereinbarte Höhe des Krankentagegeldes fortbesteht. Der Kläger, der von Beruf Versicherungskaufmann ist, schloss nach Beginn seiner Selbstständigkeit im Februar 1985 bei der Beklagten eine Krankentagegeldversicherung ab. Er leidet seit Ende 1998 an inzwischen chronifizierten Bandscheibenproblemen und hatte nach 1998 einen ersten Herzinfarkt erlitten. Infolgedessen war er seither immer wieder zeitweise bis zu 100% arbeitsunfähig. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit belief sich für die Jahre seit 1999 auf durchschnittlich 4–5 Monate pro Jahr. Im Jahr 2008 hat der Kläger einen weiteren Herzinfarkt mit der Folge einer dreivierteljährlichen Arbeitsunfähigkeit erlitten.

Bei Abschluss der Versicherung und vor seiner Erkrankung Ende 1998 erzielte er ein durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen von 2.400 EUR. Im Zusammenhang mit den in den Folgejahren bei der Beklagten eingereichten Anträgen auf Krankentagegeld nahm er stets auf dieses Einkommen Bezug, obwohl das Einkommen aufgrund der wiederholten Arbeitsunfähigkeit seit dem Jahr 1998 deutlich gesunken war. Mit Schreiben vom 11.08.2012 erbat die Beklagte vom Kläger einen Nettoeinkommensnachweis, woraufhin dieser seinen Einkommensteuerbescheid für 2008 übersandte, der als jährliche Bruttoeinkünfte aus Gewerbebetrieb 5.284 EUR auswies. Im Hinblick darauf kündigte die Beklagte eine Anpassung des Krankentagegeldes und die Verringerung des Beitrages auf 20 EUR an. Der Kläger ist der Auffassung, dass die Beklagte richtigerweise auf Basis der ursprünglich vereinbarten Krankentagegeldhöhe mit einem Tagessatz von 81,81 EUR hätte abrechnen müssen.

Dem geltend gemachten Anspruch des Klägers steht nach Ansicht des OLG München entgegen, dass die Beklagte mit ihren Schreiben vom 31.08.2010 und vom 07.09.2010 wirksam eine Anpassung des Krankentagegeldes und des Beitrages an die geänderten Einkommensverhältnisse gemäß § 4 Abs. 4 MB/KT vorgenommen hat. Bei dieser Bestimmung handele es sich weder um eine objektiv ungewöhnliche Klausel noch wohne ihr ein Überrumpelungseffekt inne.

Die Klausel sei mit «Umfang der Leistungspflicht» überschrieben und verweise zunächst für Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen auf die Tarifbedingungen. Sie enthalte Bestimmungen zur Höhe des Krankentagegeldes in Bezug auf das Nettoeinkommen des Versicherten. Insbesondere soll das Krankentagegeld das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Die Bestimmung zur Herabsetzungsmöglichkeit diene dem Zweck, dem Versicherer im Laufe einer auf langjährige Dauer angelegten Vertragsbeziehung die Möglichkeit zu geben, auf eine Änderung der Vertragsgrundlage in Form eines Absinkens des Einkommens des Versicherten zu reagieren, um unangemessene Anreize für eine Inanspruchnahme der Versicherungsleistung in vereinbarter Höhe zu vermeiden. Das sei weder ungewöhnlich noch überraschend.

Nach herrschender Lehre werde die Klausel als wirksam angesehen, weil sie einem berechtigten Interesse des Versicherers daran Rechung trage, eine Erhöhung des subjektiven Risikos zu vermeiden. Eine Versicherung, bei der im Fall der Arbeitsunfähigkeit höhere Einkommen erzielt werden als durch die Arbeitstätigkeit, berge erhebliche Risiken, so dass ein berechtigtes Interesse des Versicherers anzuerkennen sei. Die Klausel sei auch nicht deswegen unbillig, weil sie nicht nach den Gründen für das gesunkene Einkommen differenziert und damit auch zu einer Herabsetzungsmöglichkeit bei nicht nur vorübergehenden Einkommensminderung führt, die mit krankheitsbedingten Fehlzeiten und damit mit dem abgesicherten Risiko im Zusammenhang stehen.

Die Krankentagegeldversicherung sichere nicht etwaig negative Auswirkungen von Arbeitsunfähigkeitszeiten auf die Erwerbsmöglichkeiten in gesunden Tagen ab. Die Voraussetzungen, unter denen § 4 Abs. 4 MB/KT eine Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Beitrages durch den Versicherer für die Zukunft zulässt, waren vorliegend im Herbst 2010 erfüllt. Der von der Beklagten vorgenommene Ansatz eines Tagessatzes von zukünftig 20 EUR bei entsprechend gemindertenm Beitrag war somit nach Auffassung des OLG München nicht zu beanstanden.

OLG München, Urteil vom 27.07.2012 – 25 U 4610/11

(Quelle: beck-fachdienst Versicherungsrecht – FD-VersR 2012, 336657 )

Unwirksamkeit der Einschränkung des Kündigungsrechts des Versicherungsnehmers in der Krankheitskostenversicherung

Eine Regelung in Allgemeinen Versicherungsbedingungen einer privaten Krankheitskostenversicherung, wonach eine Kündigung des Versicherungsvertrags durch den Versicherungsnehmer erst (und nur) dann wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb der Kündigungsfrist nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist, ist unwirksam. Dies hat das Amtsgericht Donaueschingen entschieden.

Die Klägerin, eine private Krankenversicherung, fordert vom Beklagten rückständige Versicherungsbeiträge aus einer Krankheitskostenversicherung. Es besteht Streit über die Wirksamkeit einer durch den Beklagten erklärten Kündigung des Versicherungsvertrags. Nachdem die Klägerin die Beiträge zum 01.01.2011 erhöht hatte, kündigte der Beklagte mit Schreiben vom 30.11.2010 den Versicherungsvertrag außerordentlich. Die Klägerin teilte mit Schreiben vom 02.12.2010 mit, dass die Versicherung aufgrund der allgemeinen Versicherungspflicht nur beendet werden könne, wenn ihr bis zum Wirksamkeitstermin der Kündigung (31.12.2010) ein Original-Nachweis einer neuen Krankenversicherung vorgelegt werde. Der durch den Beklagten übersandte Nachweis einer Anschlussversicherung ging der Klägerin am 10.01.2011 zu. Das Amtsgericht wies die Klage des Versicherers ab.

Die vom Beklagten erklärte Kündigung des Versicherungsvertrages sei zwar nicht zum 31.12.2010, aber zum 10.01.2011, dem Zeitpunkt des Zugangs des Nachweises der Anschlussversicherung, wirksam geworden. Die der Klägerin bis zum 10.01.2011 zustehenden Beiträge seien aber aufgrund einer von der Klägerin vorgenommenen Verrechnung mit Versicherungsleistungen bereits erbracht.

Die gesetzliche Regelung des § 205 Abs. 6 VVG, wonach die Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, mit der die gesetzliche Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG erfüllt werde, durch den Versicherungsnehmer nur möglich sei, wenn dieser dem Versicherer den Abschluss einer Anschlussversicherung nachweise, erfordere nicht die Vorlage des Nachweises innerhalb der Kündigungsfrist. Ausreichend sei, wenn der Versicherungsnehmer den Abschluss einer Anschlussversicherung nachreiche, wobei die Kündigung dann nur ex nunc wirksam werde.

Die Regelung in den Versicherungsbedingungen der Klägerin, wonach die Kündigung erst wirksam wird, «wenn der Versicherungsnehmer innerhalb der Kündigungsfrist nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist», weiche von dieser gesetzlichen Regelung zum Nachteil des Versicherungsnehmers ab und sei daher gemäß § 208 VVG unwirksam.

§ 205 Abs. 6 VVG bezwecke nur, einen lückenlosen Versicherungsschutz des Versicherten zu gewährleisten, nicht aber, die Kündigungsvoraussetzungen für den Versicherungsnehmer zu erschweren.

AG Donaueschingen, Urteil vom 08.03.2012 – 11 C 153/11, BeckRS 2012, 15742

(Quelle:beck-fachdienst Versicherungsrecht – FD-VersR 2012, 335599)