Muss eine Reise abgebrochen werden, weil die Betreuungsperson der Mutter, die sonst vom Reisenden versorgt wird, erkrankt, hat der Reisende ein Attest über diese Erkrankung vorzulegen. Tut er dies nicht, hat er keinen Anspruch auf Ersatz des Reisepreises für den nicht genutzten Teil der Reise gegenüber seiner Versicherung. Dies stellt das Münchener Amtsgericht klar.

Ein Ehepaar buchte für sich und seinen Sohn in einem Reisebüro eine sechstägige Reise im August 2010 ins Disneyland Paris. Die Mutter des Ehemannes ist pflegebedürftig und wird normalerweise von diesem betreut. Für die Zeit des Urlaubes übernahm die Pflege der Mutter eine Bekannte. Drei Tage vor Ende der Reise musste die Reise abgebrochen werden, weil die Betreuungsperson sich im rechten Schulterbereich verrenkt hatte. Sie konnte den rechten Arm nicht mehr heben und damit auch die notwendigen Pflegeleistungen nicht mehr durchführen. Der Ehemann verlangte von seiner Reiseabbruchsversicherung daraufhin 2.000 Euro. Die Versicherung weigerte sich unter anderem deswegen zu zahlen, weil die Familie kein die Erkrankung der Betreuungsperson belegendes Attest vorgelegt hatte. Vor dem AG München machte die Familie geltend, sie könne das Attest nicht vorlegen, weil die Betreuerin sich weigere, zum Arzt zu gehen.

Die Klage hatte keinen Erfolg. Die Kläger hätten keinen Anspruch aus der Reiseabbruchversicherung, so das AG München. Nach dieser würde zum einen nur der anteilige Reisepreis für nicht genutzte Reiseleistungen abzüglich der Rückreisekosten erstattet. Nicht vom Versicherungsschutz umfasst seien Ersatzansprüche wegen entgangener Urlaubsfreude. Insofern stünde den Klägern allenfalls ein Erstattungsanspruch in Höhe von 1.175 Euro zu. Bezüglich dieses Anspruchs hätten die Kläger allerdings gegen ihre in den allgemeinen Versicherungsbedingungen geregelte Pflicht verstoßen, im Fall einer unerwarteten schweren Erkrankung das Attest eines Arztes vorzulegen.

Dieser Passus in den Versicherungsbedingungen sei auch wirksam. Die Versicherung möchte auf diese Weise ausschließen, dass die Reise aus anderen Gründen, die allein im Risikobereich des Versicherungsnehmers liegen, abgebrochen wird. Es könne grundsätzlich auch sein, dass die Reise wegen beruflicher Gründe der Kläger oder wegen Unstimmigkeiten zwischen der Betreuungsperson und der betreuten Person abgebrochen worden sei und die unerwartet schwere Erkrankung nur vorgeschoben werde. Mit der Attestpflicht werde ein etwaig möglicher Missbrauch eingeschränkt.

Die Tatsache, dass die Betreuungsperson sich geweigert habe, zum Arzt zu gehen, falle in den Risikobereich der Kläger. Die Weigerung, zum Arzt zu gehen, sei ein Problem im Innenverhältnis zwischen den versicherten Risikopersonen, nicht jedoch in Bezug auf die Versicherung.

AG München, Urteil vom 30.11.2012 – 241 C 11924/11

(Quelle: Beck online)

Ist in einer Auslands-Krankenversicherung der Versicherungsschutz auf akute und unerwartete Erkrankungen beschränkt, kommt es auf die subjektive Sicht des Versicherten an, wobei entscheidend ist, welche konkreten Informationen durch die behandelnden Ärzte erteilt wurden. Die Beweislast für das Vorliegen einer vom Versicherungsschutz umfassten Erkrankung liegt beim Versicherungsnehmer bzw. bei der versicherten Person.

Der Kläger begehrt von der Beklagten Leistungen aus einer Auslands-Krankenversicherung für Behandlungskosten seiner inzwischen verstorbenen Ehefrau. Im Juni 2008 wurde bei der Ehefrau des Klägers im Rahmen einer stationären Erkrankung wegen eines Pleuraergusses (Flüssigkeit im Brustkorb) eine unheilbare, metastasierende Pleurakarzinose festgestellt, weswegen sie sich bis 17.07.2008 im Krankenhaus befand. Am 19.07.2008 flogen der Kläger und seine Ehefrau zu einem Verwandtenbesuch nach Spanien. Dort begab sich die Ehefrau am 25.07.2008 in stationäre Behandlung, die 43 Tage andauerte. Der Kläger begehrt Erstattung der hierdurch angefallenen Kosten sowie seiner Flug- und Verpflegungskosten abzüglich der Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse. Er macht geltend, seine Frau habe sich in Spanien wegen eines Nachlaufens des Pleuraergusses als Notfallpatientin in Behandlung begeben müssen. Der beklagte Versicherer machte geltend, dass nach den Bedingungen der Auslands-Krankenversicherung Krankheitskosten nur bei akuten, unerwarteten Erkrankungen, bei Verletzungen und Tod vom Versicherungsschutz umfasst seien und dass es sich hier nicht um eine unerwartete Erkrankung gehandelt habe. Das Landgericht wies die Klage ab. Die Berufung des Klägers blieb erfolglos.

Der Kläger habe gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Kostenerstattung. Die Beweislast für das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen liege beim Kläger. Der Begriff der „akuten Erkrankung“ sei nach dem Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers dahin auszulegen, dass durch das Vorliegen einer chronischen Grunderkrankung nicht von vornherein jede weitere Erkrankung, die eine Folge jener Grunderkrankung ist, vom Versicherungsschutz ausgenommen sein solle, sondern dass der Versicherungsschutz jede nachteilige Veränderung des Gesundheitszustandes, die sich von einem Tag auf den anderen einstelle, erfasse, mithin bei neu und plötzlich auftretenden Erkrankungen Versicherungsschutz bestehe (BGH, r+s 2012, 135). Eigenständige Vorerkrankungen, die lediglich Risikofaktoren bzw. prädisponierende Erkrankungen darstellten, seien nicht geeignet, den Versicherungsschutz für sekundär hierauf beruhende Akuterkrankungen auszuschließen.

Auch bei der Auslegung des Begriffs der „unerwartet“ aufgetretenen Erkrankung sei auf die subjektive Sicht des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person abzustellen, wobei entscheidend sei, welche Informationen der versicherten Person durch behandelnde Ärzte konkret gegeben worden seien (BGH, a.a.O.).

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme stehe nicht fest, dass der Pleuraerguss, der nach dem Vortrag des Klägers die stationäre Behandlung erforderlich gemacht habe, während der Auslandsreise akut und unerwartet eingetreten sei. Der Ehefrau des Klägers sei die Art ihrer Erkrankung von den Ärzten mitgeteilt worden. Auf die Möglichkeit des Nachlaufes des Ergusses sei hingewiesen worden. Der Kläger habe nicht beweisen können, dass ihm und seiner Frau die Auslandsreise von den Ärzten als unbedenklich dargestellt worden sei.

In den bei Prölss/Martin (VVG 28. Aufl., VB-Reisekranken) kommentierten Musterbedingungen ist nur von einer akuten Erkrankung die Rede. Hierbei handelt es sich um ein ausschließlich objektives Merkmal. Ein subjektives Element tritt nur hinzu, soweit in den Bedingungen als Anspruchsvoraussetzung zusätzlich normiert ist, dass die Erkrankung unerwartet oder unvorhergesehen eingetreten ist.

Nach Knappmann (in Prölss/Martin, a.a.O. § 1 Rdn. 2 f.) schadet insofern nur eine grob fahrlässige Verkennung der Situation, für die nicht der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person, sondern der Versicherer darlegungs- und beweispflichtig ist, wobei dann auf Versichertenseite eine sekundäre Darlegungslast zu fordern ist, welche Informationen und Empfehlungen von Seiten der Ärzte erteilt wurden.

OLG Köln, Urteil vom 18.05.2012 – 20 U 111/11

(Quelle: beck-fachdienst Versicherungsrecht – FD-VersR 2013, 343979)